A cláu­sula de copar­ti­ci­pa­ção em plano de saúde é válida tanto nos casos em que esti­pula um valor fixo quanto nos con­tra­tos que esta­be­le­cem um per­cen­tual sobre o custo do procedimento.

Com esse enten­di­mento, a Ter­ceira Turma do Supe­rior Tri­bu­nal de Jus­tiça (STJ) deu pro­vi­mento ao recurso de uma ope­ra­dora de plano de saúde do Rio Grande do Sul para con­si­de­rar legí­tima a cláu­sula con­tra­tual que esta­be­le­ceu a copar­ti­ci­pa­ção de 20% para tra­ta­mento de quimioterapia.

A minis­tra rela­tora do caso no STJ, Nancy Andrighi, lem­brou que a Lei dos Pla­nos de Saúde (LPS) é taxa­tiva quanto à pos­si­bi­li­dade de copar­ti­ci­pa­ção, que pode ter um valor fixo ou ser um per­cen­tual sobre o custo do tratamento.

A copar­ti­ci­pa­ção, segundo a rela­tora, é uma forma de pos­si­bi­li­tar pla­nos de saúde mais bara­tos para o con­su­mi­dor, que tem cons­ci­ên­cia dos pos­sí­veis encar­gos quando esco­lhe essa modalidade.

É bem ver­dade que quem esco­lhe a opção com copar­ti­ci­pa­ção gasta menos na men­sa­li­dade quando com­pa­rado a um plano tra­di­ci­o­nal, e deve ter ciên­cia de que arcará, con­forme o con­trato de seguro de saúde esco­lhido, com parte do paga­mento em caso de uti­li­za­ção da cober­tura”, des­ta­cou a relatora.

CDC não prevalece

A minis­tra disse que o Tri­bu­nal de Jus­tiça do Rio Grande do Sul (TJRS) jul­gou o caso com base no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Con­su­mi­dor (CDC) e con­si­de­rou abu­siva a cláu­sula de copar­ti­ci­pa­ção, entre outras razões, por­que ela não esta­be­lece um valor fixo a ser pago. De acordo com o TJRS, a cláu­sula seria pre­ju­di­cial ao consumidor.

Nancy Andrighi afir­mou que a juris­pru­dên­cia do STJ con­si­dera que o CDC não afasta a apli­ca­ção da regra dis­posta na LPS.

Segundo a minis­tra, não é abu­siva a cláu­sula con­tra­tual da copar­ti­ci­pa­ção, mesmo quando não seja espe­ci­fi­cado valor fixo a ser pago pelo cli­ente. A magis­trada lem­brou que em julho de 2017 o STJ já deci­diu que o per­cen­tual de 20% não é con­si­de­rado abusivo.

Fonte: STJ

Sér­gio Hen­ri­que Tedeschi

Mes­tre e Espe­ci­a­lista em Direito Empresarial

Pro­fes­sor de Direito Empre­sa­rial, Tra­ba­lhista e Tributário

sergio@tep.adv.br